辐射许可证申请材料模板

作者:枣庄环保 来自: 时间:2013-05-02 10:30

 
 **医院文件

**字[2009]第[**]号
 
关于申办辐射安全许可证的申请
 
枣庄市环保局:
**医院始建于**年,是一所**医院,开放床位**张,(单位简介)****。
医院使用**放射源*枚,X射线装置**台(套),为加强放射性同位素装置的安全与防护,保护环境,保障公众健康,根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、国务院《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》(国务院令第449号)及《山东省辐射环境管理办法》等有关法律法规,公司成立了辐射安全管理机构,明确安全防护责任;完善放射源管理、使用、维护制度及事故应急预案;配置了个人剂量报警仪、参加市放射性同位素与射线装置安全和防护培训,做到持证上岗;完成辐射环境影响登记工作。符合申办辐射安全许可证的相关要求。
特此申请,批准为盼!    
 
 
 
      二○○*年*月*日
 
 
申报单位营业执照正(副)本,机构代码证书、法人证书,法人身份证的复印件;
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
法人身份证的复印件
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
附件一:
 

 
受理编号:
 
受理日期:   年   月   日
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

辐射安全许可证
申  请  表
 
申请文号:        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
申请单位                   (盖章)
申请日期                           
 
国家环境保护部制

 
填  表  说  明
 
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。
(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)特别的,生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造Ⅰ类射线装置的,填写销售(含建造)Ⅰ类射线装置。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。
五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

 
辐射工作单位基本情况
 



申请单位名称
 
申请单位地址   邮 编  
工作场所 名称 CT室 地址 中心人民医院 负责人 李培永
名称 放射科 地址 中心人民医院 负责人 鞠伟
名称 介入诊疗科 地址 中心人民医院 负责人 周玉滕
法定代表人   身份证号码  
辐射安全与环境
保护管理机构
  负责人  
联 系 人   联系电话  
申请活动的种类
和范围
使用Ⅲ类射线装置     或使用Ⅳ、 V类放射源
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件;
□2.经审批的环境影响评价文件;
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表;
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料;
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料:
 
                                                    
 
                                                    。
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
 
法定代表人声明:本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
 
                       法定代表人签字:                  日期:
               
 

 
辐射安全许可内容申请
(一)放射源
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名   称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
(贝可)
活动种类 工作场所
名  称
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
 

 
辐射安全许可内容申请
(二)非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
工作场所名称 工作场所
等   级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
(贝可)
规划设计的
最大等效年用量
(贝可)
活动种类
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
 
 

 
辐射安全许可内容申请
(三)射线装置
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名   称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类 工作场所
名  称
X线拍片机 Ⅲ类 1 使用 放射科
螺旋CT机 Ⅲ类 1 使用 CT室
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 

 
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
 
机构名称   电   话  
管理人员 姓  名 性别 职务或职称 工作部门 专/兼职
负责人          
负责人          
负责人          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
成  员          
 

 
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
 
仪器名称 型    号 购置日期 仪 器 状 态 备  注
热释光个人剂量计 TLD-400型 2008.8 正常使用  
以上为示例,按实际填写        
         
         
         
         
         
         
         
         
辐射防护用品(含个人剂量监测)  
 
 
 
铅围脖**件、铅眼镜**付、铅衣**件、铅围裙**件、铅帽**件、铅屏风**个、铅围帘**套、铅手套**付、个人剂量计数量。
(按实际填写)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
辐射工作人员登记表
 
姓  名 性别 年龄 工作岗位 毕 业 学 校 学历及专业 辐射安全与
防护培训时间
备  注
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

附件二:
现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表
(一、放射源)
单位名称(公章):
序号 核素
名称
出厂
日期
出厂活度
(贝可)
标号 放射源编码 类别 装置名称 放射源具体位置
工作场所/生产线 经度 纬度 相对高度(米)
一、现有放射源明细
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
二、拟新增加放射源明细
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
 
 
 
 
 
 
 
现有或拟新增加的放射源和射线装置明细表
(二、射线装置)
单位名称(公章):
序号 射线装置名称 规格
型号
射线
种类
类别 生产厂家 用途 射线装置具体位置
工作场所/生产线 经度 纬度 相对高度(米)
三、现有射线装置明细
1 X线拍片机 UD150B X线 Ⅲ类   诊断 放射科      
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
四、拟新增加射线装置明细
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
 

枣***字[200*]第**号
 
 
 
关于成立辐射安全环境保护管理办公室的
决      定
 
各科室、车间:
为加强放射性同位素装置的安全与保护,保护环境,保障公众权益,根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、国务院《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)及《山东省辐射环境管理办法》等有关法律法规,经公司研究决定,成立辐射安全环境保护管理办公室,其人员组成如下:
主  任:董顶珍
付主任:于茂强
管理员:郑继民
管理办公室设在*****,联系电话:1*****
 
二○○*年*月**日

***医院放射性同位素与射线装置
辐射事故应急预案
一、目的
      为了更好地贯彻落实《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》,根据国家环境保护总局、公安部、卫生部《关于建立放射性同位素与射线装置辐射事故分级处理和报告制度的通知》精神,加强对医院内放射源与射线装置的安全监管,减少在使用过程中发生辐射安全事故,控制和减轻事故后果,在辐射事故发生后,立即启动本事故应急方案,采取防范措施,尽全能降低事故危害,同时按要求报告当地环保、公安和卫生行政部门,特制订本预案。
二、工作原则
统一指挥、明确职责、大力协同、及时处理、常备不懈、保护员工、保护环境,有效开展事故处理工作。
三、适用范围
1、放射源脱离铅罐事件。
2、放射源被盗事件。
3、火灾等自然灾害导致的放射源破坏等污染事件。
4、放射源丢失事件。
5、放射源或射线装置失控导致人员受到超过剂量限制的照射事件。
四、辐射事故应急处理领导小组
组 长:***(院长)    电话:***
副组长:***(副院长)     电话:***
        ***(副院长)     电话:***
***(副院长)     电话:***
成 员:***(器械科科长) 电话:***
***(医务科科长) 电话:***
***(保卫科科长) 电话:***
***(放射科主任) 电话:***
    ***(皮肤科主任) 电话:***
***(CT室主任)  电话:***
环保局应急电话:***
公安局应急电话:***
卫生局应急电话:***
辐射事故应急处理领导小组下设办公室,办公室主任:***,办公地点:***。
  五、医院辐射应急处理程序
  (一)严格遵守放射工作各项规章制度和放射性同位素安全防护管理制度,规范放射源的储存、保管,严格执行放射诊疗操作规范。
  (二)发生超剂量照射引起辐射事故时:
  1、立即终止原放射诊疗操作,安排受照人员接收医学检查及相应的医疗救治;
  2、如实记录,并根据具体情况对受照人员进行必要的医学观察;
  3、及时报告医院辐射应急处理领导小组,并在2小时内填写《辐射事故初始报告表》,及时报告市环境保护部门、公安部门和卫生行政部门。
  (三)发生放射源泄露、污染等严重事件时:
  1、立即终止原放射诊疗操作,关闭操作电源;
  2、封锁现场,切断一切可能扩大污染范围的环节;
  3、迅速撤离有关人员,对事故受照射人员进行及时的检查、救治和医学观察。
  4、保护事故现场,保留导致事故的材料,设备和工具等。
  5、及时报告医院辐射应急处理领导小组,并在2小时内填写《辐射事故初始报告表》,及时报告市环境保护部门、公安部门和卫生行政部门。
  6、根据放射事故的性质,配合有关部门,积极采取相应的去污染措施。
  (四)发生放射源丢失事件时:
  1、保护事故现场。
  2、及时报告医院辐射应急处理领导小组,上报市环境保护部门、公安部门和卫生行政部门。
  3、协助公安及卫生部门迅速查找,追回丢失的放射性物质。
二○○****
 
***医院射线装置安全操作规程
根据各医院规定制定各类射线装置操作规程
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
***医院辐射安全管理制度
放射科防护管理制度
一、放射设备必须具有使用许可证:
每台放射设备都必须在防疫及主管部门进行注册,在经有关检查部门检测达到防护标准并取得使用许可证后,方可进行使用。
二、实行定期检测:
每年对机器及工作环境检查一次,经检测不合格的机器及防护设备停用或改进,直到合格为止。
三、使用人员必须取得上岗证:
放射科工作人员都必须通过防护知识培训,经考试取得上岗证以后方可上岗工作。
四、保证固有防护,加强个人防护:
1、机器必须具有122mm的窗口铅过滤片,备有成套的遮线筒及锁光器。
2、尽量使用隔室操作,普通X光机门、窗、墙应有1.5-2mm以上的铅当量。
3、无法隔室操作者应配备有铅衣、铅围裙、铅帽、铅眼镜、铅手套等必要防护用具。
五、保证使用正当化和防护最优化,提高全民防护意识。
1、放射人员严格把关,对无放射检查意义者不查,必须检查者要按最佳方案检查。
2、检查室内应尽量减少被照人员,关闭门窗,注意受检查者的屏蔽防护,减少和控制受检查者的照射剂量。
放射防护与安全措施
 
1、工作场所防护设施及安全操作均须符合国家有关标准要求。
2、应配备有保护相应组织和器官的具有不少于0.5mm铅当量的防护用品。
3、射线机必须配备影像增强器及能调节的有用线束矩形照射野。
4、尽量缩小照射野,面积一般不超过胶片面积的10%。
5、应用时间、距离和屏蔽防护的原理,对自身采取有效的防护措施。
6、每次检查应关闭防护门,机房内病陪人不得超过2人。
7、坚持个人剂量监测,使受照剂量控制在国家规定的剂量限制以内。
减少受检者受照剂量的主要措施
 
1、各种医用诊断X射线机的防护性能、工作场所防护设施及安全操作,均必须符合GB8279《医用诊断X线卫生防护标准》的要求。
2、决定施行X射线检查时,应通过最优化分析,选择合格的检查方法,制定最佳的检查程序。
3、确定要进行的X线检查,除了专科需要以外,宜尽量采用X射线摄影检查。
4、必须根据检查对象和目的,选择最佳的工作条件。一般应采用高电压、低电流、厚过滤原则进行工作。
5、X射线摄影应使用能够调节有用线束矩形照射野的准直系统并恰当调节照射面积,一般不应超过胶片面积的10%。
6、必须根据投照方向恰当选择受检者体位,尽量避免非检查部位受到有用线束的照射。
7、必须注意对受检者的非投照部位进行屏蔽防护,注意保护性腺、胎儿及儿童骨骺等辐射敏感器官。
放射工作人员的防护
1、尽量缩短接触射线的时间:提高自己的诊断技术和操作技能,尽量缩短操作时间。
2、尽量增加与X射线管和患者间的距离:使用移动式和携带式X线机摄影时,工作人员必须离开X射线管头与病人2米以上的距离。
3、运用防护设施与合理穿戴个人的防护衣具:应尽量采用隔室操作,必要时可穿0.25mm铅当量的防护衣,可使散射线量减少到1/500。
4、坚持个人剂量检测,使受照剂量控制在国家规定的剂量限值内。
5、放射科应配备适量的供X线工作者使用的个人防护用品,如0.25mm铅当量的铅衣、铅手套、防护帽、围裙、背心等。
 
 
 
 
 
 
 
***放射源使用登记制度
1、公司设放射管理人员、操作人员、保管人员。管理人员负责对公司放射源使用、操作、贮存进行全面的管理、协调;操作人员负责公司的放射源进行具体的操作和日常维护;保管人员负责公司放射源在日常维修、停产检修、停产期间拆卸放入暂存库后的安全保卫工作。
2、在放射源及相关设备安装调试完毕,由安装调试人员和放射管理、操作人员签字确认。
3、在正常生产期间,上一生产班组和下一生产班组在交接班时应首先检查放射源是否在指定位置,并签字确认。
4、在公司放射源及相关设备日常维修、停产检修以及企业因其他原因停产期间,由放射管理人员统一调度安排放射源的拆卸入库,放射源应由专人拆卸,拆卸后送暂存库暂存。
5、放射源在拆卸后在放射管理人员监督下,由放射操作人员送入暂存库暂存,由保管人员进行登记,填写放射源登记录,并由管理人员、操作人员和保管人员共同签字确认。
6、公司放射源需要重新使用的,由放射管理人员统一安排,由操作人员从暂存库领取安装使用,放射源出库时由保管人员填写放射源出库(或领取)记录,并由管理人员、领取人员和保管人员共同    签字确认。
 
 
 
 
**医院监测方案与人员培训计划
 
一、监测方案
按照《辐射环境监测技术规范》(HJ/T61-2001)的要求和《山东省辐射环境监测技术方案》的规定,应对含源相关设备进行定期污染监测。
1、监测事项
监测项目:X空气吸收剂量率;
监测范围:以放射性装置为中心,30米的区域;
监测频次:正常工况每年监测两次。
2、监测实施
委托环境保护监测单位进行污染源监测。
3、结果报告
监测结果和监测报告存档,并上报环境保护行政主管部门。
4、安全监测
购置相应的放射源监测仪器,定期或不定期地对工作场所和周围环境进行监测。
如发现异常或怀疑有异常情况时,应及时对工作场所和环境进行监测。
二、人员培训计划
1、公司有1名具有大专以上学历的技术人员专职负责辐射安全与环境保护管理工作,
2、放射操作人员应当具有中专(或同等学历)以上学历,使用车间配备一名放射操作人员。
3、所有从事放射工作的人员都必须通过省、市环境保护部门组织的辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核,经考试合格取得相关证件后方可上岗工作。
4、放射工作人员(管理、操作、保管)每3年至少参加一次省、市环保部门组织的培训。
5、由放射管理人员组织本单位放射操作人员进行操作、防护知识学习,每季度至少进行一次集中学习。
 
 
枣庄市辐射工作安全管理责任书
为严格放射性物品管理,防治放射性污染,预防和减少事故的发生,保障人民生命和财产安全,保护环境,落实辐射工作安全责任,根据《中华人民共和国放射性污染防治法》 有关规定,特签订本责任书:
一、法律依据
1、《中华人民共和国放射性污染防治法》第十二条规定“核设施营运单位、核技术利用单位、铀(钍)矿和伴生放射性矿开发利用单位,负责本单位放射性污染的防治,接受环境保护行政主管部门和其他有关部门的监督管理,并依法对其造成的放射性污染承担责任。”
2、《中华人民共和国治安管理处罚条例》第二十条,违反爆炸、剧毒、易燃、放射性等危险物品管理规定,生产、储存、运输、携带或者使用危险物品,尚未造成严重后果不够刑事处罚的,处十五日以下拘留、二百元以下罚款或者警告。
3、《中华人民共和国刑法》第一百三十条规定“非法携带……放射性、毒害性、腐蚀性物品,进入公共场所或者公共交通工具,危及公共安全,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。”
4、《中华人民共和国刑法》第一百三十六条规定“违反……放射性、……物品的管理规定,在生产、储存、运输、使用中发生重大事故,造成严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。”
二、责任人
1、根据法律规定,单位负责人         为本单位辐射工作安全负责人。
    2、设置专职机构                  负责放射性同位素与射线装置的安全和防护工作。
3、指定专人                负责放射性同位素保管工作。
三、责任
1、持证使用放射源,在许可规定的范围内从事辐射工作,不非法生产、贮存、买卖、运输、使用放射性物品。
2、健全安全、保安和防护管理规章制度,建立放射性同位素档案,制定辐射事故应急预案,并采取措施防止辐射事故的发生;一旦发生事故立即根据规定上报当地环保、公安、卫生部门。
3、建立放射源暂存库,暂存库具有防盗、防丢失、防泄露、防火、防水的安全措施;放射性同位素单独存放,不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存;贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查,做到帐物相符。
4、放射性工作场所设立放射性标志,放射源编码卡固定在源体上,不方便固定的,必须将放射源编码号刻在源体上。
5、加强放射管理能力建设,配备必要的放射防护用品、监测仪器,每位放射工作人员至少配备一只个人计量报警仪,使用非密封放射性同位素的单位还必须配备放射性表面污染监测设备。
6、对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章、专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育,持证上岗。建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。
    6、发生任何涉及放射性同位素的转让、购买、异地使用等行为时,必须在规定时间内办理备案登记手续;必须按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存,送贮后按照法律规定及时备案。
责任单位要认真履行上述责任,如有违反,视情节将依据国家法律追究责任人和管理人员的法律及经济责任。
本责任书自签字之日起生效,一式叁份,一份由责任单位持有,一份由区(市)环保局留存,一份由枣庄市环保局备案。
 
责任单位(盖章):         法定代表人:           (签字)
 
监督单位(盖章):          法定代表人:           (签字)
 
 年     月    日
 
     
(此为使用放射源单位使用)
 
枣庄市环保局:
我公司***使用的****仪,含有***密封源。在仪器报废时将,我公司保证按照省、市环保局要求送交山东省城市放射性废物库收贮。
 
特此保证。
 
 
 
******
二○○*年*月**日
 
 
 
 
 
 
 
 
本单位平面布置示意图
                 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
           
本单位放射源编码卡复印件
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
《辐射安全许可证》申请条件核查表



申请单位名称(盖章)
 
申请单位地址   邮 编  
法定代表人   身份证号码  
联系人   联系电话  
申请活动的
种类和范围
 
(以上由申请单位填写)
区(市)环保局初审意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
核查人(签字):                             年   月   日