1、居住地:  A. 市驻地  B.区(市)驻地  C.镇街  D.农村

2、您的性别: A.男 B.女

3、您的年龄:  A. 60岁以上  B.40岁到60岁 C.18岁到40岁 D. 18岁以下4、您的职业:  A. 公司(企业)人员  B.机关事业单位人员 C. 自由职业者

D.学生  E.农民  F.其他人员

5、您是否知道您所在居住地正在开展扫黑除恶专项斗争工作?

A.知道   B.不知道

6、您身边是否存在涉黑涉恶违法犯罪现象:

①欺行霸市              A.存在  B.不存在

②强揽工程、恶意竞标        A.存在  B.不存在

③宗族势力横行乡里               A.存在  B.不存在

④破坏基层选举、垄断侵吞集体资产        A.存在  B.不存在

⑤操纵经营“黄”“赌”“毒”等违法行为     A.存在  B.不存在

⑥非法高利放贷、暴力讨债             A.存在  B.不存在

⑦插手民间纠纷、充当“地下执法队”等违法行为        A.存在  B.不存在

⑧境外黑恶势力入境，渗透地方经济发展       A.存在  B.不存在

7、您认为最容易激生需恶犯罪的三个行业是什么?

A建筑工程(城建、房屋拆迁、装修等)      B金融、 非法放贷

C.土地承包、流转    D.交通运输、物流     E. 餐饮、娱乐  

F．教育、学校      G.水利(非法采砂、破坏河道)

H矿产资源      I.市场交易(批发、零售) (强迫收费、强迫交易)

J.旅游业（强迫收费、强迫交易）  K.建材 (生产、销售等环节)  

8、您有没有遭遇黑恶犯罪：  A.有、 B.没有

9、您身边的人有没有遭遇黑恶犯罪:   A.有、 B.没有

10、如遭遇了黑恶犯罪的侵害，当时造成何种伤害?

A.造成财产损失    B.道成人身伤害

C.造成心理伤害    D.其他损害

11、遭遇黑恶犯罪时，你选择如何处理?

A.忍气吞声、默默承受     B. 报警处理

12、目前，对当地黑恶势力的打击处置，您是否满意?

A.非常满意    B. 比较满意   C.不满意

13、您认为遭遇黑恶犯罪的最主要原因是什么?

A司法打击不力     B.法制意识淡薄    C.其它原因

14、您对举报黑恶势力犯罪途径是否了解?

A.了解        B.不了解

15、你是通过什么途径了解扫黑除恶专项斗争工作？

A．手机微信、微博     B.集中宣传活动、横幅、户外电子显示屏幕

C.广播、电视         D.电脑网络       E.报刊、杂志

F.有关部门发布的通告     G.听人说起过

16、如果发现涉黑恶线索，你会选择举报吗？

A.会      B.不会

17、如果举报，您会选择下列哪种方式举报？

A．向公安机关举报   B.向纪委监委举报   C.向市扫黑办举报  D.其他方式

18、关于如何更好地防范打击黑恶犯罪、净化社会治安环境，您还有哪些意见建议？